（3）肝脾两虚
【临床表现】胁肋隐痛，遇劳则甚，倦怠乏力，腹胀纳呆，大便溏薄。舌胖嫩，苔薄白，脉弦细而缓。
【治法】养血柔肝，益气健脾。
【方药】归芍六君子汤加减：
当归15g，白芍15g，党参15g，白术9g，茯苓15g，半夏9g，陈皮9g，熟地15g，砂仁6g，木香6g，甘草5g。
3．其它疗法
（1）针刺疗法
【取穴】肝俞、丰隆。
【方法】肝俞穴用泻法，丰隆穴用泻法。
【功法】柔肝祛湿。
（2）Pb敷法
【部分】肝区（患处）。
【药用】香附15g，苍术15g，一起研成细末，以醋调敷患处，一日一次。
【功用】理气祛湿，适用于肝血管瘤胁肋胀痛者。
第七节 原发性肝癌
原发性肝癌（primary carcinoma of the liver）简称肝癌，系原发于肝实质细胞或肝内胆管细胞的恶性肿瘤，是我国高发的恶性肿瘤之一，死亡率很高，仅次于胃癌、食道癌而居第三位。亚洲和非洲的一些国家和地区肝癌的发病率高于欧美，我国和日本均属于肝癌高发区，其发病与乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒感染密切相关，与黄曲霉素、饮水污染、血吸虫感染等亦有明显关系。据国内普查资料，每10万人中有14．58—46人发病，本病可发生于任何年龄，以40～49岁多见，男女之比为3～5：1。且世界各地原发性肝癌的发病率仍呈上升趋势。
一、临床表现
1．原发性肝癌起病多较隐匿
早期除有血清甲胎球蛋白（AFP）阳性外，病人既无症状，体检也缺乏肿瘤本身的体征，因此又称为“亚临床”期肝癌或“小肝癌”。
2．腹痛：为肝癌首发症状
疼痛多位于右季肋部或上腹部，有的可在左季肋部，下腹部和背部，但很少牵涉到右肩部。疼痛性质多为持续性钝痛。肝硬变患者出现原因不明的上腹痛时应怀疑有发生肝癌的可能。但也有一部分患者可仅有腹部肿块而无腹痛。
3．消化道症状：
如食欲减退、恶心、腹胀、腹泻、呕吐等，其中以食欲减退和腹胀最为常见，部分患者可有呕血、黑便。
4．发热：
多为持续性低热或中度高热。
5．乏力、虚弱、消瘦
早期轻度的肌肉消瘦易被忽视，随着病情的发展，乏力及消瘦呈进行性加重。晚期常因剧烈的腹痛，大量腹水，食欲减退及诸多并发症等而迅速衰竭呈现恶病质。
6．肝肿大：
呈进行性。癌肿刺激膈肌时，可出现右肩酸痛、肩背部钝痛或持续呃逆。
7．肝区血管杂音：
为在肝区听到吹风样杂音，持续时间较长，响度高，音质粗糙，发生率为0．33%～29％不等。少数患者可听到肝摩擦音。
8．黄疸：
发生率为14％～44％，有临床肝硬变背景的患者更易产生黄疸。
其黄疸可能是肝细胞性黄疸，也可能是梗阻性黄疸。
9．腹水：
可呈草黄色，也可呈血性，肝硬化患者出现血性腹水，常提示肝癌的存在。
10．脾肿大：
多与合并肝硬变有关。
11．慢性肝病的体征：
在伴有肝硬变的患者中，其慢性肝病的表现较为突出，如肝掌，蜘蛛痣，男性乳房发育和睾丸萎缩、腹壁静脉曲张及下肢水肿等。
12．B1add—Chiari综合征：
肝癌累及门静脉及肝静脉时，可形成癌栓，阻塞肝静脉，临床上出现肝肿大，腹水，下肢水肿等BLtdd—Chiari综合征的表现。
13．转移灶的体征：
肝癌肝内转移可至肝脏肿大呈多个结节或肿块。肝外转移以肺、淋巴结、骨、脑为最常见，锁骨淋巴结很少受累。此外尚可有胰腺、肾上腺、膀胱、皮肤、腹直肌、副鼻窦、蝶鞍旁区、上颌骨、齿龈等罕见部位的转移，可引起相应的症状和体征，有时甚至以其为首发症状。
二、诊断
1．如无其他肝癌证据，甲胎蛋白（AFP）对流法阳性或放射免疫法≥400u／L，持续4周以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者即可作出诊断。
2．影像学检查有明显肝实质性占位病变，能排除血管瘤及转移性肝癌并有下列条件之一者：①AFP≥200u／L；②典型的原发性肝癌影像学表现；④无黄疸而ALP或GGT明显升高；④远处有明确的转移性病灶或有血性腹水或在腹水中找到癌细胞；⑤明确的乙型肝炎标志阳性的肝硬变。
3．在超声检查发现肝内有局灶性的占位病变，而结合其他方面的临床资料仍不能对其作出明确的良、恶性鉴别诊断时，可在B超引导下作肝穿刺活检（即用穿刺针经皮肤对病灶穿刺，进行细胞学检查或组织学检查）从而对病灶作出明确诊断。
三，鉴别诊断
1．肝血管瘤：
是良性肿瘤，生长缓慢，质地柔软。实验室检查甲胎蛋白（AFP）
正常（阴性）；B超示：瘤体显示有较厚的周边界面回声，很少发生肝内血管绕行征及血管压迫征；彩色多普勒检查有助于诊断。
2．转移性肝癌：
转移瘤体即使很小，B超示：内部即可有低回声或无回声区，且主要出现在病灶中央部位。患者有其他部位肿瘤及相应有症状和体征。
3．肝硬变：
结节性肝硬变在B超上可表现为肝内弥漫分布的再生结节回声，与弥漫性肝癌容易混淆。肝穿刺活检有助于鉴别诊断。
4．肝脓肿：
肝脓肿早期病变组织未发生液化性，其B超征象与肝细胞癌极其相似，难以鉴别，若行彩色多普勒检查，则易于诊断，因为肝脓肿不具备肿块周边包绕血流和内部动脉血流的显像特点。随着病情进展，肝脓肿液化，则易于鉴别。
5．肝脏手术后残腔：
肝肿瘤局部剔除后的间隙常用明胶海绵填塞，B超显示均质的强回声团。
6．肝脏炎性假瘤：
该病肿物较小时其超声影像与低回声的小肝癌非常相似，但它是一种良性病变，彩色多普勒有助于鉴别诊断。
7．肝脂肪瘤：
较少见，B超征象为边界清楚的强回声团。CT与彩色多普勒血流图（CDFI）有助于脂肪瘤与小肝癌的鉴别，脂肪瘤的CT图像为极低密度至水样密度的病灶。CTDI显示无血液信号。
四、西医治疗要点
1．对于早期发现的小肝癌或病变尚局限，肝功能尚能耐受，无其他手术禁忌者，力争进行手术切除治疗。
2．对早期播散的肝癌或中晚期肝癌无法行根治性手术切除，可采取各种局部疗法，主要有：冷冻、高温、酒精注射、电化疗、间质放疗等。
3．由于肝癌的全身化疗效果较差，毒副作用明显，现对不能手术切除的中、晚期肝癌多采用介入治疗。部分患者经介入治疗后，有望获得二期手术的机会。常用的介入治疗方法有肝动脉化疗栓塞、肝动脉门静脉双重化疗栓塞、经皮注射酒精治疗等。
4．必要时可作肝癌的放射治疗或免疫、导向治疗，但只是一种辅助疗法。
5．肝移植是治疗肝癌的一个有效方法，但存在移植后肝癌复发问题。且技术及肝脏来源等方面亦存在问题，目前国内很少应用。
6．肝癌的治疗目前仍属探索阶段，因此主要在于早发现、早手术，其它的只是一些对症（如不能进食时输入白蛋白等）和辅助性治疗。
五、中医治疗要点
1·中医无肝癌的病名，根据其临床表现与医书中的描述，大概属“肝积”、“肝痈”、“痞气”、“积聚”、“瘕”等范畴。其发病机理大致为气滞血瘀、湿热邪毒蕴结及正气虚衰。因此治疗上当以扶正祛邪。
2．辨证施治
（1）气滞血瘀
【临床表现】胸闷腹胀，纳呆乏力，两胁牵痛或胀痛，刺痛，胁下结块，推之不移，舌淡红或暗红，边有瘀斑，苔薄白或薄黄，脉弦平。
【治法】疏肝理气，活血化瘀。
【方药】小柴胡汤合大黄虫丸加减：
柴胡、黄芩、郁金、陈皮、大黄、赤芍各12g，白术、鳖甲各20g，摭虫6g，白花蛇舌草、半枝莲、石见穿各30g。
（2）脾虚湿困型
【临床表现】神疲乏力，纳呆消瘦，腹胀、腹泻，胁痛肢酸胀，足肿臌胀，舌淡胖，苔白腻，脉弦滑。
【治法】益气健脾化湿，佐以疏肝活血。
【方药】四君子汤合逍遥散加减：
党参、大腹皮各15g，白术、苡仁、马鞭草、白花蛇舌草各30g，茯苓、丹参各20g，陈皮、柴胡、当归、半夏、泽泻各10g，生甘草5g。
（3）肝胆湿热
【临床表现】黄疸日深，经久不退，色暗，面色黝黑，发热胁痛，恶心纳差，口干苦，小便短赤、舌红或绛，苔黄糙或焦黄，脉弦或滑数。
【治法】疏肝泄胆，祛湿退黄。
【方药】茵陈蒿汤合鳖甲煎丸加减：
茵陈、金钱草、半枝莲、半边莲、败酱草、生苡仁、红藤各30g，栀子、大黄、黄芩、八月扎、赤芍、川楝子各I0g，鳖甲煎丸6g（分吞）。
（4）肝肾阴虚
【临床表现】烦热口干，低热盗汗，形体消瘦，肌肉酸痛，小便短赤，吐血及便血，或腹水久不退，舌红少苔或光剥有裂纹，脉弦数或细涩。
【治法】滋阴养血，柔肝软坚
【方药】
生地、茯苓、白芍各15g，山萸肉、当归、丹皮、泽泻、泽兰、路路通、楮实予、柴胡、山栀各10g，鳖甲、龟板各20g，黑料豆、马鞭草、半枝莲、白花蛇舌草各30g。
3．值得注意的是，中医药辨证治疗虽有治愈肝癌的报道，但不具普遍性。因此中医药的治疗主要还是处于配合西医手术治疗、化疗、放疗及介入治疗，以提高机体免疫力及减轻或消除毒副反应。
4．其它疗法
（1）针刺疗法
【取穴】主穴：肝炎点（右锁骨中线直下、胁弓下缘2寸处）、足三里。配穴：阳陵泉、期门、章门、三阴交【方法】一般只取一个主穴，除肝炎点外，足三里、期门、章门、三阴交均取双侧，章门，期门局部取穴即可，每次2～3个穴位。肝区穴位进针不宜深，切忌提插，可留针一30分钟，每隔5一10分钟震刮针柄1次，亦可长时间留针，泽兰但需注意监护，保持体位，以免折针。每日第2次针时，不复取前穴。
（功用】止痛。用于肝癌疼痛，一般进针后，疼痛渐止，止痛时间最长可达10余小时，再疼痛时，针刺止痛效果仍佳。
此外，据报道，针刺百会、内关、阴陵泉、结合用20％～50％胎盘注射液14～16ml进行足三里，大椎穴注射，止癌性疼痛有效率可达100％。
（2）外敷法
①癌痛散
【部位】期门穴
【药用】山奈、乳香、没药、大黄、姜黄、栀子、白芷、黄柏各20g，蓖麻仁20粒，共研细末，用鸡蛋清调匀即可，外敷期门穴，6小时换药1次，痛轻者12小时换药1次，可连续使用至疼痛缓解或消失为止。
【功用】消肿止痛，适用于晚期肝癌疼痛者，一般用药3次，疼痛可获不同程度减轻，3天后得以基本止痛。
②神效止痛膏
【部位】期门穴。
【药用】甘遂、丹参、鳖甲、郁金、白芍、姜黄、独角莲、马钱子、金蝎、蜈蚣、乳香、没药、苏木、麝香，冰片、松节油，诸药共研末拌匀，敷贴期门穴，同时在穴位四周及肿块处敷贴。
【功用】消肿止痛，适用于肝癌疼痛以气滞血瘀为主者。
③癌克痛
【部位】神阙穴或疼痛部位。
【药用】马钱子、制草乌、制川乌、蟾酥、生南星、乳香各20g，细辛、白芷、血竭各24g，冰片12g，共研细末，敷于神阙穴或疼痛部位。
【功用】止痛，适用于肝癌疼痛。
