(2)降脂药物治疗：不饱和脂肪酸类药物有鱼油、月见草油等，首选用于轻中度高脂血症的慢性肾衰竭患者；常用降低胆固醇的药物包括胆汁酸结合树脂考来烯胺、HMG辅酶A还原酶抑制剂(辛伐他汀)等。
3.纠正代谢性酸中毒及水、电解质紊乱(1)代谢性酸中毒的处理：主要为口服碳酸氢钠(NaHCO3)，轻者1.5~3.0g/d即可，中、重度者3~15g/d，必要时静脉滴注。对有明显心力衰竭的患者，滴注速度宜慢，并将纠正酸中毒所需的碳酸氢钠总量分2~4次给予，在24~72小时后基本纠正酸中毒；同时防止碳酸氢钠输入过多、过快，以免使心脏负荷加重，甚至心力衰竭加重。严重者可行血液透析。
(2)水钠潴留的防治：为防止出现水钠潴留，需适当限制钠摄入量，一般NaCl摄入量应不超过6~8g/d。有明显水肿、高血压者，钠摄入量一般为2~3g/d(NaCl摄入量为5~7g/d)，个别严重病例可限制为1~2g/d(NaCl2.5~5g)。也可根据需要应用襻利尿剂(呋塞米、布美他尼等)，呋塞米每次20~200mg，每日2~3次，对于严重肺水肿急性左心衰竭者，常需及时给予血液透析或持续性血液滤过(CAVH或CVVH)，以免延误治疗时机。
(3)高钾血症：当肾小球滤过率309.4~353.6毺mol/L)时，即应适当限制钾的摄入，钾摄入量一般不超过1500~2000mg/d。当肾小球滤过率<10ml/min或血清钾水平>6mmol/L时，则应对钾摄入进行更严格的限制，一般应不超过1000mg/d。
1)积极纠正酸中毒，除口服碳酸氢钠外，必要时(血钾>6mmol/L)可静脉给予(静脉滴注或静脉注射)碳酸氢钠10~25g，根据病情需要4~6小时后还可重复给予。
2)给予襻利尿剂：最好静脉或肌内注射呋塞米40~80mg(或布美他尼2~4mg)，必要时将剂量增至每次100~200mg，静脉注射。
3)应用葡萄糖胰岛素溶液：4~6g葡萄糖中加胰岛素1U，静脉滴注。
4)口服降钾树脂：降钾树脂可在肠道吸附钾，增加粪钾排出。降钾树脂(聚苯乙烯磺酸钙)有两类，其中以钙型树脂更为适用，因为离子交换过程中只释放离子钙，不释放钠，不致增加钠负荷。口服降钾树脂剂量一般每次5~20g，每日3次；如有便秘，可适当服甘露醇或山梨醇少量。
5)对严重高钾血症(血钾>6.5mmol/L)，且伴有少尿、利尿效果欠佳者，应及时给予血液透析治疗或连续动静脉血液滤过。
(三)肾性贫血的评估与处理1.血常规检查每3~6个月检查一次血常规和网织红细胞。
2.检查铁贮备需要时给予补充铁剂。
3.EPO治疗的目标值女性血红蛋白为110g/L，血细胞比容(HCT)为33%；男性血红蛋白为120g/L，HCT为36%。
4.贫血患者给予EPO治疗(1)纠正贫血阶段剂量：每周80~150U/kg，分次或一次给药。
(2)纠正贫血阶段EPO剂量的调整：1~4周复查血常规一次，以血红蛋白每周升高2~5g/L，HCT升高0.5%~1.5%为宜；如果治疗4周后HCT升高小于2%，则EPO剂量应该增加50%；Hb/HCT每个月升高超过(30g/L)8%，则EPO剂量减少25%。
(3)纠正贫血阶段维持剂量：Hb/HCT升高快者(快反应者)，可暂停EPO1~2周，然后给予原剂量的75%；Hb/HCT升高慢者，直接将EPO剂量减少25%，或减少给药频率，维持Hb/HCT在目标值范围。
(4)使用方法：可选用皮下注射、肌内注射、静脉注射，以皮下注射效果佳；要达到通用的效果，静脉注射EPO的需要的剂量比皮下注射多20%~50%。
5.评估EPO治疗效果，寻找效果不佳的原因栙铁缺乏；栚透析不充分；栛慢性炎症、感染；栜慢性失血；栞透析骨病、纤维性骨炎、骨髓纤维化；栟铝中毒；栠甲状旁腺功能亢进；栢多发性骨髓瘤；栣叶酸缺乏、维生素B12缺乏；栤营养不良；枮爜爧溶血；枮爜爩其他血液病、药物如血管紧张素转换酶抑制剂。
(四)肾性骨病的预防与处理1.复查每3~6个月检查血钙、血磷、血甲状旁腺激素、碱性磷酸酶、胸片、腰椎片等。
2.血磷、血钙正常值范围DOQI推荐血磷<1.72mmol/L，钙磷乘积<4.3mmol2/L2，血钙在正常范围。
3.观察临床表现观察患者骨痛、骨折等临床表现。
4.给予低磷饮食<800mg/d。
5.含钙磷结合剂栙剂型：碳酸钙、结磷钙、乳酸钙、醋酸钙、葡萄糖酸钙等，元素钙每克可结合食物中100~150g的磷；栚服用方法：必须餐中服用；栛禁忌证：高钙血症(>2.6mmol/L)、钙磷乘积>5.75mmol2/L2；栜剂量：根据患者的饮食和血磷水平确定；栞不良反应：便秘(可使用大黄苏打片)、高钙血症。
6.氢氧化铝凝胶栙磷结合效果优于含钙磷结合剂；栚适应证：高钙血症、高钙磷乘积患者，此时，不适宜使用含钙磷结合剂；栛剂量：10~20ml，每日3次；栜不良反应：可引起铝中毒，导致痴呆、低转运性骨病；栞疗程：应短期使用(2~4周)，最长时间不宜超过12周。
7.活性维生素D3(1)相对禁忌证：栙高钙血症，血钙>2.6mmol/L；栚高钙磷乘积>
5.75mmol2/L2。
(2)初始剂量：如表71。
(3)剂量调整：栙血清甲状旁腺激素(iPTH)>300pg/ml，或超过正常值3倍以上，血钙、血磷正常，可增加活性维生素D3剂量25%~50%；栚iPTH在200~300pg/ml，或在正常值的2~3倍，血钙磷正常，维持当前剂量，3个月复查；栛iPTH在150~200pg/ml，或在正常值的1~2倍，减少活性维生素D3剂量50%，2个月复查；栜iPTH<150pg/ml，停止使用活性维生素D3，1个月复查；栞根据复查结果决定活性维生素D3剂量的调整，维持iPTH在150~300pg/ml的水平，或在正常值的2~3倍。
表71活性维生素D3的初始剂量iPTH(pmol/L)血清钙(mmol/L)血清磷(mmol/L)钙磷乘积(mmol2/L2)用量(每次透析)(毺g)33~66<2.37<1.78<4.52静脉：0.5~1.5口服：0.5~1.566~110<2.37<1.78<4.52静脉：1.0~3.0口服：1.0~4.0>110<2.49<1.78<4.52静脉：3.0~5.0口服：3.0~7.08.活性维生素D3冲击治疗栙适应证：iPTH超过正常5倍以上，血钙正常，钙磷乘积<70mmol2/L2；栚剂量：口服或静脉应用活性维生素D3冲击治疗，每次2~4g，每周2~3次。
9.其他疗法可选用清除磷效果好的透析器：高通量透析器，如三醋酸纤维素膜、聚砜膜F70等。其他疗法包括血液透析滤过、血液滤过及甲状旁腺切除术或超声引导介入性治疗。
（第十节）妊娠期泌尿系感染
由于妊娠妇女尿液中含有的少量氨基酸、葡萄糖等及其他营养成分，有利于细菌生长繁殖，因此泌尿系感染是妊娠妇女常见的并发症。此外，妊娠期间，增大的子宫可压迫输尿管，导致肾盂输尿管扩张、积水及膀胱输尿管逆流，这是妊娠妇女较非妊娠妇女泌尿系感染常见的病理生理基础。临床表现轻重不一，轻者可呈无症状性菌尿症，重者表现为尿频、尿急、尿痛、排尿困难及烧灼感。病原菌多为大肠埃希菌。
主诉
患者以停经伴尿频、尿急、尿痛为症状。
诊断
(一)临床表现
1.无症状性菌尿症当细菌在泌尿系统持续性滋生、繁殖，临床却无泌尿系感染症状者称无症状菌尿症。只有行产前检查、尿培养才能筛查出。
其确诊要基于清洁中段尿细菌培养菌计数，杆菌细菌数曒105/ml及球菌细菌数曒200/ml有诊断意义。若低于上述标准应重复检测。
2.急性膀胱炎可由无症状菌尿症发展而来。表现为膀胱刺激征(尿频、尿急及尿痛)，尤以排尿终了时明显。下腹部不适，偶有血尿。多数不伴有明显的全身症状。
3.肾盂肾炎分为急性与慢性两种。急性肾盂肾炎是妊娠期最常见的泌尿系统合并症。起病急骤，突然出现寒战，高热可达40以上，也可低热。伴头痛、周身酸痛、恶心、呕吐等全身症状和腰痛及尿频、尿急、尿痛、排尿未尽感等膀胱刺激征。排尿时常有下腹疼痛，肋腰点(腰大肌外缘与第2肋骨交叉处)有压痛，肾区叩痛阳性。
(二)辅助检查
1.尿培养中段尿细菌定量培养菌落计数被认为是最可靠的诊断方法。尿培养细菌超过正常值。培养阴性者应行衣原体检查，它也是引起泌尿生殖道感染的常见病原体。
2.尿常规清洁中段尿白细胞增多，亦可有红细胞。严重时尿沉渣可见成堆的白细胞或脓细胞。
3.血培养可阳性。
治疗要点1.一般处理(1)卧床休息，左右侧卧位轮换以减少妊娠子宫对输尿管的压迫，保持尿液引流通畅。
(2)多饮水或静脉输液，每日维持尿量2000ml以上，有利于炎性物质的排出。
2.无症状菌尿症妊娠期无症状菌尿症不会自行消失，20%~40%将发展为急性泌尿系感染，因此治疗与非孕期不同。确诊者均应采用抗菌药物治疗。孕期抗菌药物的应用原则，尽可能选用细菌敏感的药物并注意药物对母婴的安全性。
(1)首选氨苄西林0.5g，每日4次，口服。
(2)妊娠中期可应用磺胺甲唑1g，每日4次，口服。
(3)孕晚期磺胺类药物可引起新生儿高胆红素血症，应避免使用。
(4)需治疗2周，停药后定期复查作尿培养。
3.急性膀胱炎抗生素的应用与无症状菌尿症相同，多饮水，禁性生活。
4.急性肾盂肾炎一旦确诊应住院治疗。包括支持疗法，抗感染及防止中毒性休克。除对母体的密切检测及对症处理外，使患者每日尿量保持在2000ml以上。
(1)氨苄西林1~2g，每6小时1次，静脉滴注。一般24小时后症状改善，48小时病情好转。
(2)如72小时症状未见改善，应注意药量或种类。当急性症状控制后，酌情改为肌内注射或口服药物。
(3)治疗最少2~3周，完成治疗后7~10日复查培养。
(4)肾功能不良者，应根据病情适当减少药量，以防药物蓄积中毒。
