先了解一下医疗资源的变化情况。全国上规模的医院，如县级以上的医疗机构，在建国初期只有不到3000所，到1980年全国已达到10000所，2004年达到18000所左右。这不包括农村的乡镇卫生院或城市内的诊所、门诊部、医务室等。从床位数来衡量，到2004年全国有床位230万张左右，如果把乡镇卫生院床位和城市基层卫生床位加起来，全国有330万。可以看出，医疗资源增长也是非常快的。再看最重要的医生人力资源，现在全国医生数是180万，1980年的时候我们只有100万人左右；护士数从1980年的40万人，增长到2004年的130万。现在全国卫生系统的工作人员一共是600万左右，有82万工作在农村的乡村医生不在统计之内，正规的工作在企事业内的卫生人员大概是520万到530万左右。老师看了前面的资源的变化，你会有什么印象，是好的变化还是不好的变化。
用什么衡量卫生事业的发展？只要事业做大了，做强了就够了吗？从1950年到现在，国家统计局发布该年的社会经济发展情况，只要谈到教育，就提高校老师增加了，在校生增加了，只要谈到卫生，就提医生增加了，床位增加了，机构增加了。其实，这里面有一个本末问题。在公共服务的领域当中，是想用这些资源去提供公共服务，来满足老百姓的需求，而把行业做大、做强，不是我们最终追求的方向。许多卫生部门，把发展自己作为发展事业的最终目的。在那些信息不对称的服务领域，如果允许供方获利的话，它就会利用自己的信息优势来为自己谋利，损害被服务对象的利益。比如医院可以让患者多做一些不必要的检查，多服用一些不必要的药物，多在医院住上一个月等。
卫生领域贯彻科学发展观就是希望资源能够被广大老百姓所利用。现在，因为经济困难，不能在医院就诊的人数增加，因病致贫、因病返贫的现象也很多见。1996年，核磁共振仪器全国只有356台，2001年增加到714台；CT在1996年全国是2500台，2001年是4760台。国家在这方面实行配额管理、规划管理，意识到这些高新设备进入临床使用以后，势必会带来服务成本和费用的增加；另外，小型医疗机构，没有那么多病人，买了这样的设备，它只能通过诱导需求来保证成本回收和设备使用效益。所以，不同的医疗机构配有什么样的设备都需要进行统一规划。这些所谓的生产要素的变化，对于推动医疗费用的上升都起到了关联作用。
对在老百姓所承受的费用的问题，看一下从1990年到2004年医院门诊中患者的医疗费用状况。1990年时，患者看一个门诊平均只要花10.9元钱；到2004年，增长到108.2元钱；2005年平均200元以上。门诊费用主要是两部分，一是药费，一是检查治疗费。药费所占的比例在下降，但检查治疗费的变化情况就非常有政策感，1990年到2000年在下降，2000年后又上升，2000年后国家有一个城镇医疗卫生改革的指导意见。医院是非常聪明的，把检查治疗费做大，看上去药费的比例下落，但实际上老百姓花费的总费用没有下降。实际上这是在和老百姓捉迷藏，没有多大社会价值，调来调去只不过调了几个构成比，老百姓最后承受的绝对数还是增加的。
当前医院行业的效益不好，不如九十年代初期。现在医生每天的诊疗人次大概4.7—4.8人次，不如九十年代初的5.2人次。每个医生担负的住院床数2004年比1996年有所提高，但是服务效率在下降。病床使用率在1985年时曾经达到87%，但2004年只达到72%。所以现在大量的资源在闲置，大医院还可以，但二级医院以下，市级医院包括乡镇医院大量的资源在浪费，有八九十万张病床是空的。一方面总体上资源不足，另一方面资源浪费非常严重。这就意味着增加收入不是最好的选择，在增加投入的同时还应首先保证这个系统是一个有效率的良好系统，对这样的系统增加投入才是有效果的，对一个低效率的系统增加投入是浪费。所以，投入之外还有一个体制改革的问题。在SARS爆发以后，中国政府拿出那么多钱投资于疾病防治控制体系，表面上医院的床位不足，收不了那么多病人，但实际上很多院长说没有床位了，只是在保护院里的医护人员，并不是真的没有床位。当时国务院提出再建传染病医院，我们强烈建议不能做这样的错误决策，当时全国医院已经是资源饱和，如果再增加，是更大的资源浪费。在效率方面比较好的变化情况是，医院中患者的平均住院日下降了，在九十年代时，平均一个病人要住16天医院，现在只需要住11天。
我们国家1993年以来，每5年做一次全国卫生服务总调查，在每个省、市、区都做，用连续10的数据做一个时间数列分析。我们发现，当前的问题也非常棘手，无论是城市还是农村，2003年与1993年相比，患病以后未就诊的比例都是升高的。本来国家举办这么大的医疗卫生事业，就是想帮助老百姓，现在出现的问题是越来越多的人不去利用这些，而到不正规的医疗单位需求服务的反倒有所增加。
到底是什么原因导致老百姓有病不能获得服务呢？在城市和农村起主要影响作用的都是同一个因素：经济困难。为什么会经济困难呢？主要来自两个方面：一是供方的价格太高，二是绝对收入水平太低。
医疗保险是联系供给和需求的一个基本的制度设计。我们应从一个更高层次思考这个问题，应思考中国需要医疗保险吗？观察200多个国家的情况，解决老百姓看病就医问题的模式只有两种：一是政府通过税收筹集资金，这些资金不用来办医疗保险，而是投到自己举办的公立医院中去，然后公立医院严格控制行为，工作人员公务员化，让公立医院提供免费的医疗服务，这就相当于大家都有保险了；二是政府不举办更多的公立医院，把钱组织起来后，组建国家的医疗保险，通过保险来买公立医院、私立医院的服务。这两种模式一种是针对需方，一种是针对供方的，都有可取之处，但显然我们是在两种轨道上同时跑车，因此改革速度不快，思路也不清晰，资源也不能做到重点分配。其实这两种制度只要选一种就可以了，其他制度作为补充。而现在根本看不出来对哪方面注意力和投入偏多。中国当前的最大的根本问题是基本的制度选择没有。
我们在站在工作层面上看医疗保险的发展情况。城镇医院保险是从1998年开始推进的，它合并了公费医疗和面向企业的劳保医疗。从1999年到现在有1.37亿参加，大概相当于2005年城市居民的36%左右。现在越往下推进越困难，尤其困难企业交不起保险费。严格说这不是一种社会化的医疗保险，一是因为没有强制性，二是没有税收资源的注入。有人说这是一种准商业化的医疗保险。效益好的企业也不愿意参加，因为觉得提供的福利和保障水平低于现在的劳保医疗。农村方面虽然起步比较晚，从2003年起步，新型农村合作医疗已在671个县开展，1.77亿人参加。按国务院部署，明年试点要扩大到40%的县，现在只覆盖了2%-3%的县。商业医疗保险仅覆盖5-7%人口：今年保费300亿。所以中国总会有6600亿的保险，和其他国家相比所占比例还是很小，一个突出的问题就是我们的覆盖面较低，参保职工获得的利益也很少。我们交了很多钱，但职工没有明显感觉到物有所值，为什么会出现这种情况？因为出现了过高的资金节余。城镇医疗保险从1999年开始，每一年的资金节余率高达20%——30%。对商业医疗保险来说这是利润率，但这是社会化的非盈利的保险，就不应该出现这么多的资金节余。而另一方面参保职工又普遍反映报销的比例太低，医疗负担过重。在这种情况下，医疗资金每一年都有这么高的资金节余，这是没法向老百姓交代的，这是不体现“三个代表”的。
为什么要组织医疗保险呢？每一个人面临疾病的风险是个人无法抵御的，所以我们要用一个风险分担的办法，把一群人组织起来（这里有健康的人，也有不健康的人），当一个人得病的时候，大家共同投钱来承担个人的风险。现在出现这么高的资金节余，但老百姓自己的负担又特别重，这是不应该的。2001年，全国医保资金的沉淀率是36%，等于说筹100元就有36元没花出去。如果这7年累积节余的1185亿的资金能给老百姓解决看病报销问题的话，能在很大程度上缓解看病难的问题。种种现象都说明我们在运营管理方面存在很大问题。
卫生总费用20年的变化情况，用人均数来分析，到2003年超过500元。关于卫生总费用和GDP增长的关系，从1995年以后，卫生总费用一直高于GDP的变化。卫生总费用在2003年占GDP的比例是5.62%，这个数据是官方发布的，我们曾经从纯学术研究的角度作过一个测算（因为官方的统计的是狭窄的，比如说没有包括高等医学教育费用），如果用国际上统一的口径，推算卫生总费用的话，大概应占GDP的6.1%，所以也就不是6600亿，应该在9000亿左右。
中国卫生总费用的结构是极其不合理的。分成三部分，包括个人现金支出、社会卫生支出和政府预算卫生支出，个人现金支出占了56%，社会卫生支出占了27%，政府预算卫生支出只占17%。这就是老百姓反应强烈的原因，钱主要是老百姓个人花的，这6600亿听起来不少，但那不是政府的花费，不是政府的卫生支出，而是把社会老百姓各个方面的利益加在一起的支出，其中主要的是居民的个人支出，政府的花费只有17%。
从资源的流向来看一下这6600亿分到了哪些不同的机构类型上。有人说应该更关注预防和公共卫生，这是对的，因为预防措施和公共卫生是最有成本效益的卫生服务模式，它花钱比较少，但对改善健康作用更大一些。我国的分配结构也是不合理的。放在医院方面的资源大概占了67%，放在门诊务机构的占12%，两者加起来占79%，近80%的资源放在了医疗方面，只有20%用在了公共卫生方面。另外药品的零售机构花费还占了8%，实际这也应该算在医疗方面的，所以79%在加上8%的话，就是87%了。公共卫生机构和卫生行政部门费用都非常少。中国从1990年到2003年，公共支出部分占卫生总费用的比例越来越小，个人的卫生花费比例越来越高，如果老百姓现在不反映看病贵那就不正常。事实上这么多年中国卫生总费用主要花费是来自于个人，不是来自于政府。在十六届五中全会上，关于“十一五”期间的整个国民经济收入发展规划当中，也提出来要认真研究并逐步解决群众看病难、看病贵的问题，国家发改委、卫生部等单位都针对这个问题向国务院提交过研究报告。
